Терапевтически резистентная депрессия (ТРД), или резистентная депрессия, рефрактерная депрессия, — термин, используемый в психиатрии для описания случаев большой депрессии, которые резистентны к лечению, то есть не реагируют как минимум на два адекватных курса лечения антидепрессантами^[1].

Общепринятой терминологии в этой области ещё не существует. В литературе употребляются, наряду с термином «терапевтически резистентная депрессия», также термины «резистентная депрессия», «лекарственно резистентная депрессия», «лекарственно устойчивая депрессия», «устойчивая депрессия», «терапевтически устойчивая депрессия», «рефрактерная депрессия», «устойчивая к лечению депрессия» и др. Все эти термины не являются строго синонимичными и эквивалентными.

История термина

Термин «терапевтически резистентная депрессия» был впервые использован в психиатрической литературе вместе с появлением соответствующей концепции в 1974 году.

Различия в определениях ТРД

Классификация ТРД

Существует большое число различных классификаций ТРД. Так, например, И. О. Аксенова в 1975 году предложила выделять следующие подтипы ТРД:

1. Депрессивные состояния, изначально имеющие затяжное течение.
2. Депрессивные состояния, приобретающие более длительное и затяжное течение по невыясненным причинам.
3. Депрессивные состояния с неполными ремиссиями, то есть с «частичным выходом» (после лечения которых у больных сохранялась остаточная, резидуальная депрессивная симптоматика).

В зависимости от причин выделяются следующие виды резистентности:

• Первичная (истинная) терапевтическая резистентность, которая связана с плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависит от других биологических факторов (этот вид резистентности на практике встречается крайне редко).
• Вторичная терапевтическая (относительная) резистентность, связанная с развитием феномена адаптации к психофармакотерапии, то есть формирующаяся вследствие употребления препарата (терапевтический ответ развивается гораздо медленней ожидаемого, редукции подвергаются лишь отдельные элементы психопатологической симптоматики).
• Псевдорезистентность, которая связана с неадекватной терапией (данный вид резистентности встречается очень часто).
• Отрицательная терапевтическая резистентность (интолерантность) — повышенная чувствительность к развитию побочных эффектов, которые в данном случае превышают основное действие назначаемых препаратов^[2]:13—15.

Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются неадекватность проводимой терапии (дозы и длительности приёма антидепрессанта); недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; недостаточность контроля за соблюдением режима терапии^[2]:18,33; возможны также другие причины: соматогенные, фармакокинетические и пр.^[3]

Терапевтически резистентная депрессия часто развивается у больных с гипотиреозом. Распространённость гипотиреоза у пациентов с резистентной депрессией особенно высока и достигает 50%. В этих случаях необходимо лечение основного заболевания: как при гипо-, так и при гипертиреозе адекватно назначенная терапия, направленная на нормализацию гормонального баланса, в большинстве случаев приводит к радикальному улучшению психического состояния пациентов.^[4]

Первичная профилактика ТРД

Меры первичной профилактики ТРД, т.е. меры по недопущению развития терапевтической резистентности в процессе лечения депрессивных состояний, подразделяются на:

1. Диагностические мероприятия.
2. Лечебные мероприятия.
3. Социореабилитационные мероприятия.

Лечение ТРД

Лечение терапевтически резистентных депрессий традиционно подразумевало использование электросудорожной терапии или нестандартных психофармакологических подходов, таких как применение ингибиторов моноаминоксидазы. Сегодня интенсивно исследуются новые методы лечения этих состояний, такие как транскраниальная магнитная стимуляция. При лечении наиболее рефрактерных форм депрессии могут применяться инвазивные психохирургические техники, например электростимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга, цингулотомия, амигдалотомия, передняя капсулотомия.

В 2013 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, используемая в дополнение к терапии данными препаратами, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни пациентов.^[5]

Согласно результатам мета-анализа, при ТРД добавление к лечению антидепрессантами препаратов лития либо атипичных антипсихотиков приводит к улучшению состояния пациентов приблизительно в равной степени, однако лечение литием обходится дешевле^[6].

Некоторые авторы рекомендуют добавление при терапевтически резистентных депрессиях низких доз гормона щитовидной железы тироксина или трийодтиронина. Применяют также антипсихотические препараты, как типичные^{[источник не указан 294 дня]} (трифлуоперазин, перфеназин, флупентиксол, зуклопентиксол и другие)^{[уточнить]}, так и атипичные (кветиапин, оланзапин, арипипразол, зипрасидон, рисперидон). Хотя влияние на депрессию при добавлении к основному препарату антипсихотических препаратов клинически значимо, оно обычно не позволяет достичь ремиссии, а пациенты, принимавшие антипсихотики, с большей вероятностью покидали исследования заблаговременно по причине побочных действий^[7]. В основном существуют данные об эффективности при резистентной депрессии атипичных нейролептиков, типичные упоминаются гораздо реже^[7][8][9]. К тому же типичные нейролептики сами обладают депрессогенным эффектом, т. е. способны приводить к развитию депрессии^[10].

Ингибиторы моноаминоксидазы, несмотря на большое количество побочных эффектов, продолжают оставаться самыми эффективными препаратами для лечения некоторых форм депрессий, считающихся весьма резистентными к традиционной антидепрессивной терапии, в частности атипичной депрессии^[11], а также депрессий, коморбидных с социофобией, паническим расстройством.

Психостимуляторы, такие как амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, тоже используются в лечении некоторых форм терапевтически резистентных депрессий, однако при этом следует учитывать их аддиктивный потенциал и возможность развития лекарственной зависимости. Тем не менее показано, что психостимуляторы могут быть эффективным и безопасным средством лечения терапевтически резистентных депрессий у тех больных, у которых отсутствует предрасположенность к аддиктивному поведению и у которых нет сопутствующей сердечной патологии, ограничивающей возможность применения психостимуляторов^[12][13][14].

Также в лечении некоторых форм резистентных депрессий используются опиоиды — бупренорфин, трамадол, NMDA-антагонисты — кетамин, декстрометорфан, мемантин, некоторые центральные холинолитические средства — скополамин, бипериден и др. При тревожных депрессиях с успехом используется добавление к антидепрессантам транквилизаторов, таких как клоназепам, алпразолам, этифоксин, буспирон.

Примечания