На странице указано следующее:

«1. Имя, отчество, фамилiя: Василiй Сергѣевичъ Веселаго

2. Званiе: Потомственный дворянинъ, сынъ Надворнаго Совѣтника; Коллежскiй Регистраторъ

3. Время рожденiя или возрастъ: 10 декабря 1882 года

4. Вѣроисповѣданiе: православное

5. Родъ занятiй: лѣкарскiй помощникъ

6. Состоитъ ли или состоялъ ли въ бракѣ: состоитъ

7. Отношенiе къ отбыванiю воинской повинности: ратникъ ополченiя 1 разряда, фельдшеръ 1 ст. 29 флотскаго экипажа

8. Документы, на основанiи которыхъ выдана паспортная книжка: Свидѣтельство Тверскаго Дворянскаго Депутатскаго Собранiя отъ 31 мая 1894 года за № 221, о пречисленiи къ дворянскому роду см. стр. 7

9. Подпись владѣльца книжки:

Если владѣлецъ книжки неграмотенъ, то его примѣты:

Ростъ: ---

Цвѣтъ волосъ: ---