14-07-2023
Психозы сверхчувствительности (психозы гиперчувствительности, поздние психозы, психозы отдачи)[1] — проявление гиперчувствительности дофаминовых рецепторов, развивающейся вследствие длительного приёма антипсихотиков (нейролептиков)[2] или метоклопрамида: психозы, которые могут возникать как на фоне приёма препарата без уменьшения его дозировки, так и при снижении его дозы либо при переходе на препарат, более слабо связывающийся с дофаминовыми рецепторами.[1] Патогенетически психоз сверхчувствительности представляет собой явление, аналогичное двигательным нарушениям при поздней дискинезии.[1][2][3]
Психозы сверхчувствительности могут развиваться как у пациентов, имеющих диагноз «шизофрения» или «шизоаффективное расстройство», так и у пациентов, принимавших антипсихотики в связи с наличием у них лишь аффективных нарушений или неврологических расстройств.[1] Отмечались и случаи возникновения психозов сверхчувствительности у людей, не имевших психических расстройств в анамнезе.[4]
По некоторым оценкам, психоз сверхчувствительности может предрасполагать к лекарственной резистентности[1] и представляет собой б́ольшую проблему, чем естественное течение заболевания[5].
Антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы в различных структурах мозга, с чем связывают их клинические эффекты. В частности, блокада дофамина в мезолимбическом пути приводит к антипсихотическому эффекту, в нигростриарном — к возникновению двигательных (экстрапирамидных) расстройств.[6]
При длительном приёме антипсихотиков у значительного процента пациентов (по некоторым данным — от 4 до 11% у молодых пациентов, принимающих типичные нейролептики) развивается поздняя дискинезия.[7] Предполагается, что она возникает вследствие развития гиперчувствительности дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути, компенсаторно развивающейся как результат длительного приёма нейролептиков. Возникновение психозов сверхчувствительности (поздних психозов), по-видимому, обусловлено сходными изменениями в мезолимбическом пути[2][3]: длительная блокада большого количества D2-рецепторов приводит к попыткам заблокированных нейронов восстановить межсинаптические связи, в результате повышается чувствительность D2-рецепторов и/или увеличивается их количество, что и приводит к феномену «гиперчувствительности».[8]
Кроме того, поздние психозы (а также поздняя дискинезия), могут отражать подавление холинергической передачи, ГАМК-ергическую нечувствительность или глютаматергическую избыточность.[1] Высказывается мнение, что к психозам сверхчувствительности приводит повреждение холинергических нейронов в стриатуме, возникающее как следствие гиперактивности этих нейронов, сопряжённой с длительным приёмом нейролептиков.[9]
Дофаминовая сверхчувствительность наиболее часто развивается вследствие длительного применения мощных дофамин-блокаторов, таких как галоперидол. При этом симптомы психоза сверхчувстительности (как и поздней дискинезии) на фоне приёма данных препаратов могут и не проявиться, поскольку сильные дофамин-блокаторы подавляют эффекты гиперчувствительности. Однако при переходе на менее мощный препарат возможна декомпенсация и развитие либо симптомов психоза, либо дискинезии.[1]
При наличии уже сформировавшейся сверхчувствительности возникновение симптомов может быть спровоцировано также ситуационными факторами (приём любых продофаминергических препаратов, воздействие никотина, алкоголя и т. д.), если они вызывают пусть даже небольшой прирост дофаминовой активности.[8]
Распространённость поздней дискинезии значительно выше у пожилых пациентов, чем у молодых. По-видимому, психозы сверхчувствительности тоже развиваются у них значительно чаще.[1]
Может включать в себя те или иные из следующих симптомов[10]:
Симптомы психоза сверхчувствительности часто сопровождаются непроизвольными аномальными движениями: движениями языка, мышц лица, челюстей и губ, туловища, конечностей (поздняя дискинезия)[2][10]. Двигательные расстройства, наблюдающиеся при психозах сверхчувствительности, не включают в себя паркинсонический тремор, ригидность и связанную с ними акатизию.[10]. Может наблюдаться повышение уровня пролактина в крови[11].
или
Кроме того, психозы сверхчувствительности следует дифференцировать с обострением психического заболевания у пациентов, прежде находившихся в состоянии ремиссии. В отличие от психозов сверхчувствительности, риск таких обострений обычно низок в первые 2—3 недели после отмены нейролептика или перевода на другой нейролептик и повышается лишь в последующие месяцы.[13]
Отказ от использования сильных дофамин-блокирующих антипсихотиков, применение минимальных доз и постепенное снижение дозировок перед отменой препаратов. Нежелательно длительное назначение нейролептиков пациентам, не страдающим шизофреническими психозами: например, при тревоге или аффективных расстройствах, так как это может привести к риску развития у пациентов хронических психозов в будущем.[1]
Следует проявлять осторожность, прежде чем увеличивать дозу у рецидивирующих пациентов[10]: повышение дозировки может временно вернуть контроль над состоянием пациента, однако есть риск, что в дальнейшем ситуация повторится, требуя нового повышения дозы[14].
Не существует каких-либо алгоритмов лечения психозов сверхчувствительности. Если психоз гиперчувствительности возник при снижении дозы или отмене нейролептика, психотические симптомы можно купировать возвращением прежней дозы нейролептика, отмена которого вызвала ухудшение состояния[11].
Некоторые авторы рекомендуют использовать при психозах сверхчувствительности клозапин, так как он обладает принципиально иным механизмом действия и поэтому не способен вызывать дальнейшее развитие резистентности[14]. Однако высказывалось предположение, что длительный приём клозапина также может приводить к развитию сверхчувствительности дофаминовых рецепторов и к психозу отдачи — при его отмене. В этих случаях при отмене клозапина эффективен, по-видимому, тиоридазин.[15]
Стоит отметить, что и клозапин, и тиоридазин являются весьма небезопасными препаратами: на фоне приёма тиоридазина возможно развитие смертельно опасных сердечных аритмий[16][17], что существенно ограничивает его применение[17] (FDA рекомендует применять тиоридазин только при неэффективности любых других нейролептиков[18]), а с приёмом клозапина связан существенный риск другого смертельно опасного побочного эффекта — агранулоцитоза[18], и по этой причине он тоже должен использоваться только при резистентности к другим нейролептикам[19].
Психозы сверхчувствительности.