Катастрофа Boeing 737 под Сан-Жозе-ду-Шингу — авиационная катастрофа, произошедшая в воскресенье 3 сентября 1989 года. Boeing 737-241 авиакомпании Varig _en^ru, выполнявший рейс RG-254 по маршруту Сан-Паулу—Убераба—Уберландия—Гояния—Бразилиа—Императрис—Мараба—Белен, совершил вынужденную посадку на амазонские леса в районе муниципалитета Сан-Жозе-ду-Шингу, штат Мату-Гросу (Бразилия), при этом погибли 13 человек.

Самолёт

Boeing 737-241 (регистрационный номер PP-VMK, заводской 21006, серийный 398) был выпущен в 1974 году и на период испытаний получил бортовой номер N87569. 7 февраля 1975 года лайнер совершил свой первый полёт. После завершения испытаний, самолёт был перерегистрирован, получив новый бортовой номер PP-VMK, а 5 марта поступил к заказчику — бразильской авиакомпании Varig _en^ru. Его два турбореактивных двигателя были модели Pratt & Whitney JT8D-17A с силой тяги в 16000 фунтов каждый. На день катастрофы налетал 33373 часа. Последний капитальный ремонт проводился 9 августа 1989 года, наработка после которого составила 203 часа 30 минут^[1][2][3].

Экипаж

• Командир воздушного судна — 32-летний Сезар Аугусто Падула Гарсес (порт. César Augusto Padula Garcez). Родился в 1957 году в Риу-Гранди-ду-Суле. Лётный сертификат получил в 1976 году в военном центре, а в сентябре 1982 года получил сертификат пилота гражданской авиации. Был квалифицирован для полётов на Boeing 727, Lockheed L-188 Electra и ряде военных самолётов. С 28 марта по 19 апреля 1988 года прошёл обучение на Boeing 737-200, а 14 сентября 1988 года получил квалификацию командира Boeing 737. Налетал 6928 часов 6 минут, 980 из них на Boeing 737-200, включая 56 часов 27 минут за последние 30 дней^[1].
• Второй пилот — 29-летний Нильсон де Соуза Зилье (порт. Nilson de Souza Zille). Лётный сертификат получил в 1982 году в бразильском аэроклубе, а 2 апреля 1984 года получил сертификат пилота гражданской авиации. Изначально имел квалификацию для полётов на малой авиации. С 1 по 19 августа 1988 года прошёл обучение на Boeing 737-200, а 27 марта 1989 года получил квалификацию пилота Boeing 737-200. Налетал 884 часа 48 минут, 442 часа 12 минут из них на Boeing 737-200, включая 60 часов за последние 30 дней^[1].

Катастрофа

Самолёт выполнял внутренний пассажирский рейс RG-254 из Сан-Паулу в Белен с промежуточными посадками в Уберабе, Уберландии, Бразилиа, Императрисе и Марабе. Вылет из Сан-Паулу был в 09:43, а в Бразилиа произошла смена экипажа, после чего лайнер благополучно выполнил ещё два этапа маршрута, а в 17:08 приземлился в Марабе. На этих двух участках маршрута (Бразилиа — Императрис — Мараба), по договорённости между пилотами, управлял самолётом второй пилот. Оставшийся полёт до Белена выполнял уже сам КВС. Это должен был быть короткий перелёт продолжительностью около 50 минут, так как Белен находится всего в четырёх с половиной сотнях километров северо-северо-восточнее Марабы. Перед запуском двигателей командир начал настраивать бортовой компьютер в соответствии с планом полёта. Курс для настройки планового навигационного прибора (HSI) был указан как 0270, что командир понял как 270°, и установил его в HSI. Производительность системы управления (PMS) была установлена на 187 миль (346 км). В 17:35 с 48 пассажирами и 6 членами экипажа на борту рейс 254 вылетел из Марабского аэропорта _en^ru и после набора высоты занял эшелон 290 (29 тысяч футов или 8,8 км), следуя при этом по курсу 270° строго на запад^[1][4].

Навигационное оборудование Boeing 737-200 не включает в себя инерциальную систему или GPS, поэтому пилоты не могли определить фактическое географическое местонахождение самолёта. Однако в салоне находился пассажир, который ранее неоднократно летал по маршруту Мараба — Белен, и ему показалось странным, что солнце, которое близилось к закату, впервые находится не слева от самолёта, как обычно, а впереди. Свою озабоченность пассажир передал стюардессе, но экипаж не отнёсся серьёзно к этому факту. По некоторым данным, пилоты в это время по самолётному радиоприёмнику слушали про матч с участием бразильской сборной по футболу^[5].

До Белена по расчётам оставалось 89 миль (165 км), когда экипаж попытался связаться с диспетчером Белен-подход. Однако ни на УКВ, ни на КВ-частотах это сделать не получилось. Связь с диспетчером в Белене была установлена на УКВ-частоте только через другой «Боинг» авиакомпании Varig, который выполнял рейс RG-266 из Белена в Бразилиа. Спустя 23 минуты после взлёта (17:58) экипаж RG-254 в первый раз связался с Беленским диспетчерским центром и запросил снижение, так как по информации от PMS они как раз достигли точки начала снижения. Диспетчер разрешил снижаться до эшелона 200 (6,1 км) с указанием установить прямую связь с центром на УКВ-частоте^[1][4].

Продолжая полёт, рейс Varig-254 исходя из пройденного расстояния теоретически уже находился в 30 милях (55 км) за траверзом Белена, поэтому, сохраняя эшелон 200, командир развернулся на обратный курс 90°, решив, что они пролетели аэропорт назначения. Прямая связь с Беленом по-прежнему отсутствовала, но через другой самолёт экипаж всё же запросил разрешение на дальнейшее снижение, на что диспетчер дал указание снижаться и занимать эшелон 040 (4000 футов или 1,22 км). Кстати, в этот момент навигационные радиоприёмники были настроены на прослушивание не радиомаяков, а радиостанций Белена — Либераль (1330 кГц) и Гуажара (1270 кГц). При прохождении эшелона 100 (3 км) командир выполнил правый доворот на курс 165°, а затем занял высоту 040, которую сохранял на протяжении 1 часа 14 минут. Правый доворот в южном направлении возможно был вызван тем, что сигнал от радиостанций Либераль и Гуажара был лучше, из-за чего командир решил, что так точно можно выйти на Белен. Никакой навигационной помощи рейс 254 при этом не получал. Далее экипаж получил разрешение снижаться, занимать высоту 2000 футов (610 м) и выполнять визуальный заход на посадку. Но судя по данным параметрического бортового самописца, самолёт остался на высоте 040^[1].

Экипаж по-прежнему не выходил на прямую связь с Беленом, поэтому диспетчеры в Белене связались с центром в Бразилиа и запросили через SELCAL, код HL-EC, вызвать рейс RG-254. Их коллеги в Бразилиа подтвердили, что поняли запрос. Ещё через минуту было передано указание занимать вектор 350° от ОПРС Сантарен и следовать по нему 45 минут. Тем временем с момента взлёта прошло уже 2 часа 10 минут (19:45), когда экипаж, проанализировав ситуацию, в том числе и длительную задержку с прибытием, понял, что они после вылета из Марабо заняли неправильный курс. Тогда пилоты поднялись до эшелона 085 (1,6 км), чтобы сориентироваться на местности, и наконец предупредили диспетчера о своих намерениях. Намереваясь выйти на аэропорт Каражас _en^ru, пилоты довернули сперва на курс 170°, а затем 160°, сохраняя эшелон 085. По информации из Белена эжкипаж узнал, что аэропорт Каражас уже закрыт, но его вспомогательный радиомаяк VOR продолжает работать. Тогда навигационные радиоприёмники самолёта были настроены на частоты радиомаяков Каражаса (320 кГц) и Марабы (370 Кгц). Полёт при этом продолжился в южном направлении^[1].

Затем из-за истощения топлива остановился левый двигатель, при этом самолёт уже не мог сохранять высоту и начал снижаться. Через пару минут после левого остановился уже и правый двигатель, одновременно прекратили работу и генераторы, поэтому бортовые самописцы отключились. К тому времени было темно и отсутствовали какие-либо визуальные ориентиры. Экипаж рейса 254, связавшись с рейсами 231 и 266 авиакомпании Varig, успел объявить сигнал бедствия и передал, что они выполняют вынужденную посадку на местность перед собой. В 20:45 BRST (23:45 UTC) «Боинг» приземлился прямо на амазонский лес^[1]. При ударах о деревья пассажирские кресла сорвались со своих креплений, при этом травмировав пассажиров^[4]. Один из пассажиров, который не был пристёгнут, погиб на месте^[5].

Поиски самолёта начались сразу после объявления сигнала бедствия. Но они сосредоточились на участке между городами Мараба и Белен, так как экипаж докладывал, что они находились на данном маршруте. Тем временем, один из пассажиров, который достаточно хорошо ориентировался в дикой местности, обнаружил неподалёку от места падения экскременты крупного рогатого скота. Тогда группа из четырёх пассажиров направилась в поисках помощи и, пройдя около 40 километров, вышла на ферму в Феррау-де-Прата (порт. Ferrão de Prata). На ферме была радиостанция, с помощью которой удалось передать примерное место падения лайнера. 5 сентября в 16:25 поисковый самолёт обнаружил место катастрофы. «Боинг» упал на территории штата Мату-Гросу примерно в 60 километрах к востоку от Сан-Жозе-ду-Шингу и в 1100 километрах южнее Белена. При падении в лесу образовалась просека около ста метров длиной, а самолёт полностью разрушился. Той же ночью, через 52 часа после катастрофы, были эвакуированы первые раненные. Число погибших к тому времени уже достигло восьми человек, а ко времени окончания эвакуации (63 часа после катастрофы) достигло 12^[1][4][5]. Ещё один пассажир умер от полученных травм позже, но в официальном отчёте его не учитывали. Всего в катастрофе погибли 13 пассажиров^[3].

Расследование

Как показало изучение находившегося на борту плана полёта, значение настройки HSI составляло «0270», что командир понял как курс 0270°. Однако стоит учесть, что в авиакомпании Varig планы полётов составлялись с применением компьютеров. Значения курса полёта они задавали четырьмя цифрами, из которых последняя означала десятичные, но из-за ограничения возможности применяемых на компьютерах программ десятичные не отделялись точкой, иначе программа воспринимала её как запятую. О том, что в настройках курса последняя цифра является десятичной без отделения точкой, гласил изданный в авиакомпании бюллетень 0Z-046, последняя редакция которого была 10 января 1986 года. Таким образом, указанное в плане полёта значение «0270» надо было правильно читать как 027,0°, то есть самолёт должен был лететь курсом 27° на северо-северо-восток, но из-за ошибки командира направился на 117° левее — на запад. Эту ошибку мог бы заметить второй пилот, но тот после проведения внешнего осмотра самолёта не стал изучать имеющиеся полётные документы, вместо этого выставив на правом HSI такие же настройки, что и на левом у командира. Впоследствии многие пилоты, которые были коллегами экипажа рейса 254^[5], были озадачены: как можно было допустить такую ошибку. Ведь это были достаточно опытные пилоты, хорошо отдохнувшие перед полётом, а командир относительно недавно вернулся из отпуска. По мнению психологов, есть вероятность того, что командир забыл про не отделяемые точкой десятичные, так как не придавал этому серьёзного внимания. К тому же это внимание могли отвлечь сторонние факторы, например футбольный матч с участием сборной страны^[1].

Хотя курс 270° означал следование на запад, а не на север, экипаж и этому не придал серьёзного значения, даже после предупреждения от пассажира, так как излишне доверился бортовому компьютеру. Продолжая слепо доверять компьютеру, командир, ориентируясь только по пройденному пути, решил, что они уже близ Белена, поэтому запросил снижение. Хотя то, что связь с диспетчером удалось установить только через другой самолёт, уже должно было насторожить. Когда же пройденное расстояние превысило расчётное, командир ошибочно посчитал, что они попросту пролетели аэропорт, поэтому лёг на обратный курс. Далее он попытался поймать чёткий сигнал на Белен, но радиоприёмники при этом были настроены не на радиомаяки, а на общественные радиостанции в Белене — Либераль и Гуажара. Ориентируясь на слух, пилоты в поисках более чёткого сигнала от этих радиостанций начали следовать вдоль реки Шингу, однако Белена ещё не было видно. Тут пилоты поняли, что летят не совсем в ту сторону, к тому же второй пилот вспомнил, что курс полёта из Марабы в Белен должен был быть северо-восточного направления, а потому иметь небольшие значения, тогда как замеченное созвездие Южного Креста свидетельствовало о полёте на юг^[1].

Когда спустя 2 часа 10 минут полёта пилоты наконец поняли, что они совсем не там, где должны быть, то они поднялись до эшелона 085 и настроили приёмники на частоты радиомаяков в Каражасе и Марабе. Но даже после этого самолёт продолжил следовать на юг, хотя данные с речевого самописца свидетельствовали, что пилоты теперь руководствовались получаемыми от маяков сигналами. Стоит отметить, что уже на следующий день после катастрофы (4 сентября) был проведён тестовый полёт с участием самолёта-лаборатории, в котором обнаружилось серьёзное упущение в системе аэронавигации: частоты некоторых радиостанций в данном регионе совпадали. Так, частоту радиомаяка Мараба (370 кГц) имел и радиомаяк Гояния (около 1200 км южнее Марабы), а частоту радиомаяка Каражас — радиомаяк Барра-ду-Гарсас (около 1100 км южнее Каражаса). Таким образом, радиоприёмники самолёта ловили более сильные сигналы от других аэропортов, тем самым уводя рейс 254 дальше на юг. Пилоты начали подозревать неисправность приборов, но проведённые после катастрофы тесты показали, что приборы были исправны. Также пилоты, понимая, что заблудились и в какой тяжёлой ситуации они оказались, не стали своевременно предупреждать об этом диспетчера. Помимо этого, в ходе расследования было отмечено, что экипаж практически не использовал навигационные карты^[1].

Культурные аспекты

Катастрофе посвящён документальный фильм Resgate do Varig PP-VMK (порт. Спасение [борта] Varig PP-VMK) производства Discovery Channel.

Также она показана в 14 сезоне канадского документального сериала Расследования авиакатастроф в серии Сбившийся с курса.

Примечания